疑难病例患者非医学转化贻误最佳治疗时机, [复制链接]

今天分享两个关于告知的案例，上图是案例一的情况。先说说什么是两全保险，就是活着能赔钱，死了也能赔钱的生死两全保险。两份保险都是健康告知一切正常，并且没有体检，标准体承保。看过上次写的文章，也会发现购买保险和发生理赔的时间间隔很短，理赔人员会做调查。

调查病历显示糖尿病和高血压。糖尿病是怎么一回事？糖尿病就是血糖太多降不下来，血糖随着尿排出来，经检查发现尿中的糖太多了。多的原因是人体当中降血糖的胰岛素不足。胰岛素是由胰岛的β细胞分泌的。

糖尿病分一型和二型，一型是自身免疫系统造成的，自身的免疫系统产生了错误，对β细胞产生攻击，β细胞被攻击死了，导致胰岛素不能分泌，血糖降不下来。

二型糖尿病，β细胞能分泌胰岛素，但分泌能力下降，导致胰岛素不足，血糖降不了那么多；或者说β细胞正常分泌胰岛素，胰岛素的量足够，但是自身机体对胰岛素产生了抵抗性，导致胰岛素不能发挥作用，血糖降不下来。

现实当中90%的糖尿病都是二型糖尿病，客户刘某也是二型糖尿病，而且有5年病史，另外还有高血压一级病史3年。

高血压分三级，第一级很轻，这时候机体没有任何器质性病变，只是单纯的高血压；二级可能就有一些变化，比如左心室肥厚，心、脑、肾损害，但是功能还是在代偿状态，还能发挥功能；如果到了三级，可能就会有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病症，已经进入了失代偿期，随时可能有生命危险。

怎么理解“代偿”两个字？其实代偿就是身体当中某一个器官发生损害，但机体还能调动周边器官的功能来弥补，相当于有替补队员。失代偿，就是替补队员也不行了。比如慢性肝功能衰竭失代偿期，就是重大疾病保险当中保的一种疾病。

从理赔员的调查结果看，刘某购买保险没有做到如实告知，在保险实务当中，不如实告知对于投保到底有没有影响？不一定，要看不如实告知的内容，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。《保险法》第16条第二款有明确规定：投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。也就是说不如实告知，如果不造成这种影响，不影响保险人也就是保险公司决定是否承保或者是否提高费率的，保险公司不能解除合同。

本案当中的二型糖尿病病史5年、高血压一级病史3年，到底是否影响保险公司承保或者提高费率？这需要再次核保。在实物当中这叫二次核保，把这些材料补充上去，让核保人员再核保一次。

核保的结论是拒保，也就是说这两点足以影响保险人是否同意承保，保险人有权解除合同。可是客户已经出险了，此时保险公司该怎么做？解除合同吗？依据经验来看，保险公司在实务当中通常不会这么武断。

比如这个案例，保险公司又进一步进行调查，调查客户的投保经过，也就是看看客户的投保动机，结果发现这是一个银保产品，也就是在银行销售的，银行网点并没有保险公司的工作人员，而且客户已经身故，所以没有办法知道当时的投保经过是怎样的。那么从最大善意的角度来看，认定客户并非故意不如实告知，如果不是故意的，这就叫过失不如实告知。过失不如实告知，跟故意不如实告知有什么区别？同样是《保险法》第16条当中有明确规定：故意不履行如实告知义务，合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担责任，而且不退还保险费；故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司是否承担保险责任、是否退还保险费，分两种情况，看不如实告知的内容对保险事故的发生是否有重大影响，如果有，保险公司不承担责任，但应该退还保险费；如果没有，保险公司要承担保险责任。

第一步已经认定了客户并非是故意不履行，而是过失不履行如实告知义务，这起码就保证了客户至少能拿回保险费，客户已经不亏了。

另外保险公司的理赔人员从医学的角度分析，认为客户的二型糖尿病、高血压一级的病史，虽然说影响承保，但是跟客户最终发生风险的原因——肝癌、肝破裂并没有直接关系，不构成重大影响，因此保险公司对于合同解除前发生的保险事故还是应当承担责任。

所以最后这两张保单实际履行了身故保险金，履行身故保险金之后，保险公司的合同终止，不用再解除合同。

如果说客户过失不履行如实告知义务，但不履行的如实告知内容，对保险事故没有重大影响，保险公司承担了保险责任，但合同依然有效，保险公司这时可以以客户没有如实告知为由，解除保险合同。本案当中是因为赔了身故金之后，合同自动终止，就没有解除合同这回事了。

如果客户买的是一个重疾险，发生了轻症，但客户有不如实告知，可是不如实告知这一项跟轻症又没有什么关系。保险公司赔偿了轻症保险金之后，可以解除合同，后边的重症的责任就不用承担了，这也是合法的。

这是今天的第一个案例，客户没有如实告知，但仍然获得了理赔。

第二个案例比较复杂，也是因为短期出险，理赔人员进行了调查，医院为什么不开放呢？其实事后才得知，医院曾经出现过因为开放给保险公司材料，医院来闹事的情况。我们就以小人之心瞎揣测一下，那次闹事是为什么？医院到底开放了哪些资料给保险公司？最终这件事情是谁吃亏了？

其实凭良心说，我们总说客户在保险公司面前是弱势群体，如果您要真了解这个行业，保险公司也是弱势群体。其实不光保险公司，很多服务行业都是弱势群体，医院在很多时候也是。只有加深了解，才能互相理解，才能更好地沟通。

年4月的这次理赔，因为调查陷入了困境，而且客户不断地催，保险法当中也有对于理赔时效的要求，所以保险公司最终给客户进行了理赔。

第二次申请理赔。医院，同一个病因，估计客户觉得第一次理赔成功了，这一次跟上一次没什么区别，也可以正常理赔。

然而事实却不是如此，第一次理赔成功了，很大原因是调查没有进行下去，这次又来了，肯定还要调查，但医院调查不下去怎么办？跟徐某直接聊，干脆就问：“你年这医院医院的病历，病医院也住过院，你为什么不去医院把那个病例也拿过来一起来理赔？”

其实这个逻辑也通，医院都住过院，都是同一个病，都有保险，为什么报一个不报另外一个呢？徐某说：“当时在医院住院，只住了两天，没办出院手续就出院了，所以材料不全，这个理赔就算了，无所谓。”不知您还记不记得刚才说了一遍年那次理赔，省中医院医院的病历上是怎么写的：一个月前因脓血便曾于医院就诊，查结肠镜为溃疡性结肠炎，住院治疗半个月，而医院只住了两天，半个月和两天差异有点大，并且客户不办出院手续就出院，还是在有保险可以理赔的情况下做出这种举动，又让人怀疑客户是不是在隐瞒什么，因为太不符合常理。但是怀疑归怀疑，证据很重要，医院不配合调查，证据拿不到怎么办？

医院不配合调查，不代表就没有机会。调查人医院的一个医生，通过医生查到了病历，被保险人徐某于年4月27日就在医院检查出了溃疡性结肠炎。注意这个时间，客户的投保时间是年11月29日，这一点足以证实客户是带病投保，但是从医生这里得到的信息不能形成有效证据。没有真凭实据，只是听别人说，就显得有点武断，客户也不认，怎么办？还得继续调查。

结果还真查出来了，客户有社保，社保是农村合作医疗保险，客户年在医院的住院治疗，用农村合作医疗报销过，当时的报销记录显示，溃疡性结肠炎花费医疗费用.05元，新农合报销元。至此本案查到了有效的证据，客户带病投保，而且故意隐瞒病史，所以保险公司作出拒赔、解除合同、并不退还保险费的决定。

另一个值得注意的是：徐某的投保时间年11月29日，第一次理赔是年4月25日，距离投保时间不到半年，这没什么问题，但第二次理赔是年4月，这就超过两年了，不是说保险中有个两年不可抗辩期吗？

超过了两年不可抗辩期，保险公司不得解除合同，发生保险事故要承担保险责任。为什么这个案例中保险公司对于两年之后发生的理赔，不但没有赔，没有解除合同，还不退还保险费，保险公司是不是违反了《保险法》呢？这个还真没有。

因为不可抗辩条款引入《保险法》之后的实施时间是年10月1日，合同签署时间是年11月29日，那时候还没有不可抗辩条款。那是不是意味着在年10月1日之前生效的保单都不享受不可抗辩条款？不是的，享受，但享受的起点是年10月1日。也就是说，如果想让不可抗辩条款发生效力，至少要从年10月1日开始计算，到年的10月1日这才算过了两年。

这个案子的理赔如果在年10月1日还没有结案，即使之后发现了客户故意带病投保，保险公司还是要理赔的。