北京哪家医院可以治白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/治疗篇：UC病例病例95
反复腹痛、黏液脓血便——UC合并机会性感染的非药物治疗选择
（赖雅敏撰写杨红审校）
来源：医院《肠病疑难病例剖析例》第~页
声明：本文属于医学专业文章，供医疗专业人员学术交流。不建议作为非专业人士疾病教育或科普使用。
患者，男性，63岁，因“反复黏液脓血便6年，加重4月余”入院。患者于年3月进食辛辣食物后出现排便次数增加，*软便2次/日，伴手纸带血，在当地行结肠镜检查提示“溃疡性直肠炎”，予美沙拉嗪栓置肛治疗，排便次数减至1次/日，偶有便血及黏液。年3月、年3月复查结肠镜未见明显异常。年3月便血次数增多，约20次/日，为黏液脓血便，伴发热，Tmax39.1℃，诊断为“溃疡性结肠炎（UC），全结肠型，重度，活动期”，予全肠外营养、美沙拉嗪、厄他培南及泼尼松治疗后患者症状缓解，排便1~2次/日，为糊状便，血量减少，无腹痛、发热。年1月复查结肠镜示UC（Mayo评分0分）。年4月泼尼松减至17.5mgqd，患者再次出现血便，为成形暗红色黏液血便。结肠镜：盲肠及升结肠起始部多发炎性息肉及瘢痕，升结肠中段至横结肠脾曲可见粘膜连续性病变，轻度水肿，距肛门20cm以远可见弥漫性黏膜病变，地图样浅溃疡、糜烂，考虑UC（E3，Mayo评分3分），直肠尤著（图1）。病理：（直肠）可见阴窝炎及病*包涵体，免疫组化：CMV（+），粪便难辨梭菌*素阳性，诊断为UC合并巨细胞病*及难辨梭菌感染，予更昔洛韦抗感染，甲硝唑0.4gbid口服x7天→万古霉素mgqid口服抗难辨梭菌治疗，泼尼松减至7.5mgqd。患者治疗后复查抗CMV抗体、CMVDNA、难辨梭菌培养均（-），仍有*色糊状便5~6次/日，偶有点状鲜血黏液，较前减少，里急后重减轻。年9月患者泼尼松减量为5mgqod后腹泻逐渐加重，10余次/日，排黏液脓血便（血占70%~80%），伴里急后重、肛周不适。全身出现米粒大小散在皮疹（以四肢、背部为主），伴瘙痒；晨起出现全身关节胀痛，NRS9分，伴肌肉酸胀、乏力。年11月第3次入住我科：查粪便难辨梭菌*素：（+）x2次；诊断为重度UC合并难辨梭菌感染。因患者UC重度活动、年龄大，反复合并感染，基本外科评估患者可行腹腔镜下全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（RP+IPAA）治疗原发病，患者拒绝，要求内科保守治疗，予万古霉素（稳可信）mgqid口服x3周→（12月7日）减量至mgbid口服。12月15日停用泼尼松，口服美沙拉嗪维持。病情好转，*色糊状便7次/日→1次/日。年10月患者情绪波动后再次出现黏液脓血便，10余次/日，里急后重明显，外院住院，查血常规：WBC6.80x/L，RBC3.98x/L，Hbg/L，hs-CRP36.4mg/L，ESR20mm/h，EBVDNA（+），美沙拉嗪口服，左氧氟沙星+甲硝唑+更昔洛韦应用6天抗感染，症状较前缓解，排便6~8次/日。年12月无诱因再次出现症状加重，排便15~16次/日，为黏液脓血便，含血量80%~90%，里急后重明显，伴左腹部不适，进食或进水后明显，无发热、腹胀、恶心、呕吐等不适，后全身新发米粒大小散在皮疹（四肢、背部为著），累及范围较前扩大，瘙痒明显；晨起出现四肢关节胀痛，NRS9分，无关节红肿，活动后可好转。患者自行口服美沙拉嗪1gbid、左氧氟沙星（可乐必妥）0.1gqd共20天，症状无缓解。入院前每日排便次数20次以上，为脓血、鲜血便，腹部不适、里急后重感同前，无发热、寒战，为求进一步治疗第4次收入我科。入院前4个月体重下降约5kg。体格检查：全身可见米粒大小粉红色及暗红色皮疹，新旧交替，以四肢及背部为著，前胸少见，瘙痒感明显。心肺腹查体无殊。肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。入院诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，广泛结肠型，活动期，重度）入院后完善相关检查，粪便常规：WBC3~5/HPF，RBC10~15/HPF，OB（+）；血常规+RET、肝肾功能：大致正常；hs-CRP7.84mg/L，ESR9mm/h；粪便细菌培养、药敏试验+真菌涂片+难辨梭菌培养+难辨梭菌*素测定+寄生虫及幼虫鉴定：（-）；CMVDNA、EBVDNA、CMV-IgM（-），EBV-IgM/VCA：（-）；肥达试验、外斐反应：（-）；T-SPOT.TB（血）：（A）24SFC/MC，（B）44SFC/MC；炎症性肠病抗体谱（3项）：（-）；RF（-）；ANA3项：ANA（+），高尔基体1
0，余（-）；ANCA3项：（-）；经腹肠道超声：降结肠、乙状结肠肠壁增厚，较年1月5日加重。肠系膜血管超声：未见明显异常。小肠CT成像：升结肠、横结肠病变，较以往减轻、范围缩小；余降结肠、乙状结肠、直肠肠壁增厚毛糙，大致同前。胸部CT平扫+增强：陈旧肺结核改变，伴右肺新发索条影。超声心动图：心脏结构与功能未见明显异常。骨密度：骨量减少。年4月8日结肠镜：盲肠及升结肠起始部可见黏膜多发炎性息肉及瘢痕，升结肠至横结肠中段可见黏膜连续性病变，多发炎性息肉、瘢痕及黏膜桥形成，黏膜弥漫充血、水肿，可见多发糜烂，血管纹理欠清，结肠袋消失，横结肠中段至降结肠黏膜尚光滑，半月襞完整，血管纹理清。距肛门35cm以远降结肠、乙状结肠、直肠可见弥漫性黏膜病变，表现为地图样溃疡、糜烂，有自发出血，散在炎性息肉，血管纹理消失（图2）。诊断：UC（E3，Mayo评分3分）。病理：（乙状结肠、直肠）炎性渗出物及结肠黏膜显急性及慢性炎，伴多量浆细胞、淋巴细胞浸润，肉芽组织形成，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿；免疫组化显示（直肠）黏膜固有层个别CMV包涵体。原位杂交结果：EBERISH（-）；特染结果：抗酸染色（-）；免疫组化结果：CMV（+）。治疗方面，患者入院后考虑病情重度活动并合并CMV肠炎，予全肠外营养支持，更昔洛韦（mgq12h静脉注射x2周→mgqd静脉注射x1周→1gtid口服）及经验性甲硝唑口服抗感染治疗，口服美沙拉嗪1gqid，患者排便情况较前好转，黏液脓血便，3~4次/日，便量~ml，含血量50%~60%，里急后重、下腹部不适及关节痛较前减轻。4月10日患者出现一过性发热，Tmax38.3℃，考虑细菌感染可能性大，将抗生素治疗方案改为头孢他啶（凯复定）+甲硝唑静脉输注7天，此后患者体温持续正常。
（未完待续）
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