文献来源:Digestion(),84(1):3-9
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介绍
巨细胞病*（CMV）感染被认为是溃疡性结肠炎（UC）患者的重要恶化因素。因此，准确、快速地诊断CMV感染是治疗免疫抑制治疗（IMT）难治性UC患者的关键。我们先前报道了利用结肠黏膜定量实时聚合酶链反应（黏膜PCR）准确诊断IMT难治性UC患者CMV感染的有效性。基于炎症黏膜中CMV-DNA的黏膜PCR结果，我们对UC患者应用抗病*治疗或调节IMT。然而，一些UC患者的结肠炎症仍然活跃，即使是在抗病*治疗后结肠黏膜CMV-DNA阴性的患者。Domènech等人报道，UC患者的CMV疾病发生在结肠黏膜炎症和持续IMT的情况下。此外，在小鼠结肠炎模型中的实验结果表明，潜在的巨细胞病*感染改变了黏膜免疫，潜在地增加了巨细胞病*感染宿主发展结肠炎的趋势。因此，对合并CMV感染的UC患者建立不激活CMV的抗炎治疗是一个非常重要的问题。
最近在日本发现，使用Adacolumn（日本免疫研究实验室，日本Takasaki）的粒细胞单采（GCAP）对活动性UC是安全有效的。这个单采柱充满醋酸纤维素载体，选择性地吸附粒细胞和单核细胞/巨噬细胞。Shimoyama等人报道，接受GCAP治疗的UC患者获得了较高的缓解率。传统治疗包括泼尼松龙（PSL）难治的UC患者，GCAP是一个很有前途的选择。
一般来说，在原发性巨细胞病*感染后，巨细胞病*在宿主体内持续存在，外周血和骨髓单核细胞是病*潜伏期的主要部位。粒-巨噬细胞集落刺激因子和肿瘤坏死因子（TNF）-α等促炎因子将CMV潜伏单核细胞分化为组织巨噬细胞，导致CMV复制和CMV活化。最近体外研究表明，巨细胞病*可迫使单核细胞获得M1促炎表型并分化为长寿命巨噬细胞。CMV感染的M1型单核细胞白介素6、TNF-α和IL-1β的表达可能与炎症性肠病（IBD）患者的结肠炎症有关。考虑到CMV再激活的机制，粒细胞-单核细胞吸附法（GMA）可能对合并CMV感染的UC患者有效，因为它可以去除CMV潜伏感染并重新激活的粒细胞和单核/巨噬细胞。另外，由于可以避免使用类固醇和IMT治疗，GMA可能不会影响CMV活化后的免疫反应。
在这项研究中，我们首先评估了单用抗病*治疗后是否能改善CMV阳性UC发作。接下来，我们评估了GMA与IMT作为附加疗法的效果和安全性，以防潜在UC在抗病*治疗后仍然活跃。
材料和方法
患者：从年10月到年12月，64例包括类固醇和免疫调节剂在内的难治性溃疡性结肠炎患者被纳入这项回顾性、观察性、多中心研究，该研究由京都大学机构审查委员会审查和批准。
UC的诊断基于临床、内镜、放射学和组织学参数。所有患者粪便细菌培养均未产生特异性病原体。所有患者均接受了IMT治疗，并根据疾病活动指数（DAI）标准将得分大于6分的活动性UC定义为中重度。我们对难治性UC患者的定义如下：（1）尽管在急性期持续接受皮质类固醇治疗（每日剂量超过1mgPSL/kg体重）或给予他克莫司（以最佳谷值水平诱导缓解至少14天）但仍有活动性疾病的患者；（2）服用超过10mgPSL的慢性活动性UC患者超过6个月；以及（3）复发的患者，无论硫唑嘌呤治疗至少3个月。
内镜严重程度评估：UC的内镜严重程度基于内镜检查结果，根据Matts评分从1到4分：正常=1；轻度颗粒和水肿=2；明显的粒度和水肿，自发出血=3；严重溃疡=4。
组织病理学：结肠活检用福尔马林固定，石蜡包埋，苏木精和伊红染色，并使用抗CMV单克隆抗体（日本京都的DakoCytomation）进行免疫组化。
巨细胞病*抗原血症：抗原性试验使用单克隆抗体（C7HRP或C10C11）对65kDa低基质磷酸蛋白（pp65）的CMV结构蛋白进行。
治疗：所有确诊为CMV阳性的患者在住院治疗时开始服用更昔洛韦。
更昔洛韦（5mg/kg体重）静脉给药，每日2次，连续2周。如果患者因疾病活动而未完成更昔洛韦治疗2周，则进行手术治疗。在开始使用更昔洛韦后，他克莫司和硫唑嘌呤被完全停用，皮质类固醇通过减少剂量5到10毫克/周（在疾病活动性高的患者中更慢）逐渐减少，并在可能的情况下完全停用。患者完成更昔洛韦治疗2周后，评估疾病活动性和巨细胞病*状态。如果在抗病*治疗2周后CMV阴性的患者没有达到临床缓解，则该患者接受额外的GMA或IMT诱导缓解。
评估：作为治疗效果的第一次评估，我们调查UC患者是否在单独抗病*治疗后进入缓解状态。作为对治疗效果的第二次评估，包括结肠切除术后的生存率，对抗病*治疗后未达到缓解的UC患者，额外使用GMA的效果与附加IMT的效果进行了比较。
结果
人口统计学和临床特征：从年10月到年12月，我们评估了64例UC对IMT耐药的患者，包括皮质类固醇和免疫调节剂。黏膜PCR检测CMV-DNA炎性黏膜中31例（48.4%）。另一方面，在64例IMT耐药UC患者中，CMV抗原血症和组织学检查阳性率分别为7例（10.9%）和3例（4.7%）。此外，结肠黏膜中CMV-DNA阴性的患者，无论是CMV抗原血症还是组织学检查都没有阳性。这些患者的临床特点如下。31例患者的平均年龄为43.5±18.7岁（范围：17-80岁），平均DAI评分为9.9±1.7。病变范围为直肠炎（3.2%）、左侧结肠炎（35.5%）和全血结肠炎（61.3%）。平均Matts评分为3.2±0.8。在31例患者中，27例（87.1%）接受过皮质类固醇治疗，8例（25.8%）接受硫唑嘌呤治疗，8例（25.8%）接受他克莫司治疗，4例（12.9%）患者被诊断为巨细胞病*阳性。
抗病*治疗对CMV阳性UC患者的影响：在31例CMV阳性患者中，有4例（12.9%）在接受更昔洛韦治疗2周后因病情活动而接受结肠切除术。其余27例（87.1%）用更昔洛韦治疗。所有接受抗病*治疗的患者结肠黏膜CMV-DNA均为阴性。仅抗病*治疗后7例（25.9%）病情缓解。我们评估了UC患者在年龄、DAI评分、疾病程度和Matts内镜严重程度分级方面的差异，这些患者在单独抗病*治疗后获得缓解与接受抗病*治疗未缓解的UC患者之间存在差异。如表1所示，单纯抗病*治疗后病情缓解的UC患者与未接受抗病*治疗的UC患者的临床参数无显著差异。此外，最初的治疗并不影响抗病*治疗的结果，因为所有CMV-DNA阳性的UC患者在抗病*治疗后都变成CMV-DNA阴性。
GMA或IMT对UC患者抗病*治疗后的疗效：27例UC患者中20例（74.1%），尽管抗病*治疗后结肠黏膜中的巨细胞病*DNA消失（图1），但潜在的UC仍然活跃。GMA组和IMT组的临床参数见表1。20例患者中有11例（55%）接受了额外的GMA治疗（GMA组）。其中6例（54.5%）获得缓解，5例（45.5%）未缓解。最后，这5个病人中有2个需要结肠切除术。有趣的是，在所有接受GMA治疗的患者中，GMA治疗后结肠组织中均未检测到CMV-DNA。另一方面，20例患者中仍有9例UC患者（45.0%）接受了额外的IMT治疗（IMT组）。9例患者中8例（88.9%）接受他克莫司治疗，其余1例（11.1%）采用他克莫司联合英夫利昔单抗治疗。9例缓解患者中4例（44.4%）CMV-DNA阴性，5例（55.6%）结肠切除术患者CMV-DNA阳性。5例需行结肠切除术的患者，IMT后再次检测出结肠组织中CMV-DNA。
结肠切除术后生存率与巨细胞病*复发的关系：我们评估了更昔洛韦治疗2周后接受GMA或IMT治疗的UC患者CMV感染复发与无结肠切除术生存率之间的关系。平均随访21.5个月，7例（25.9%）行结肠切除术。根据Kaplan-Meier分析，在65个月时，总累积无结肠切除术生存率估计为53.7%。此外，我们评估了在抗病*治疗后再次检测到巨细胞病*感染的患者[巨细胞病*复发（+）]和未检测到巨细胞病*感染的患者[巨细胞病*复发（-）]之间的无结肠切除存活率的差异。如图2所示，巨细胞病*复发（+）组在65个月时的无结肠切除存活率估计为12.9%，而巨细胞病*复发（-）组在60个月时估计为%。生存分布均匀性的检验统计量为P=0.（对数秩检验），P=0.（布雷斯洛测试）和P=0.（塔隆软件测试）。
讨论
在这项研究中，我们证明了GMA对UC患者的治疗效果与IMT相似，并且GMA不会诱导CMV的再激活。提示GMA对CMV阳性的难治性UC患者安全有效，有助于避免CMV再激活和感染的复发。
此前有报道称，CMV感染加重了IMT难治性UC，合并CMV感染的UC患者结肠切除率和死亡率较高。在本研究中，48.4%的对IMT不敏感的UC患者被诊断为CMV阳性。有趣的是，25.9%的CMV阳性UC患者在单独使用抗病*治疗后获得缓解，这表明CMV可能是某些对IMT不敏感的UC患者的重要病原体。因此，在未来的研究中，确定CMV阳性的UC患者并通过抗病*治疗改善病情具有重要的临床意义。
尽管经抗病*治疗2周后，结肠黏膜CMV-DNA消失，但27例UC患者中有20例（74.1%）未获得缓解。在这些患者中，很难通过抗病*治疗对临床活动的治疗效果来判断CMV是否只是旁观者的再激活，还是在加剧UC发作中起作用。我们的数据支持这样一种观点，即巨细胞病*的活化或感染不仅与免疫抑制剂的使用有关，而且与UC活动本身有关。在这方面，我们考虑对有CMV感染史的UC患者进行不会诱导CMV再激活的抗炎治疗。因此，我们接下来将评估GMA对抗病*治疗后CMV阴性的UC患者的安全性和有效性，并与IMT进行比较。
分别用GMA和IMT治疗11例和9例。结果，GMA组54.5%（6/11）获得临床缓解，IMT组44.4%（4/9）获得缓解。值得注意的是，在GMA组的所有患者中并没有检测到结肠组织中的CMV-DNA，而IMT组的5名患者在接受IMT治疗后，CMV呈阳性，最终需要结肠切除术。正如预期的那样，我们的临床数据表明GMA不影响CMV的再激活，因为GMA理论上清除了CMV潜伏感染并重新激活的粒细胞和单核/巨噬细胞。免疫抑制剂是影响巨细胞病*活化的外源性因素。在这项研究中，4名接受IMT治疗的患者病情缓解，5名没有缓解，但成功接受IMT治疗的患者与未接受IMT治疗的患者的临床特征没有显著差异。值得注意的是，尽管通过抗病*治疗，结肠黏膜中的巨细胞病*再激活消失，但所有5名未获得缓解的患者均呈CMV阳性。正如Domènech等人报道的那样，UC患者的CMV疾病发生在结肠黏膜炎症和正在进行的免疫抑制剂治疗。这些数据表明，如果IMT不能成功地调节结肠炎症，IMT可能会促进有CMV再激活或感染病史的UC患者CMV再激活，从而使UC的病情复杂化。因此，IMT治疗有CMV再激活或感染病史的UC患者需要仔细的随访，并牢记CMV感染的可能参与。综上所述，这些发现表明，与IMT相比，GMA对有CMV感染史的UC患者更安全，因为GMA可以避免CMV再激活。
对于巨细胞病*阳性的UC患者有没有其他治疗方法？考虑到TNF-α在单核细胞和树突状细胞中对CMV的再激活起着重要作用，英夫利昔单抗是伴有CMV感染的UC患者的潜在候选药物。然而，英夫利昔单抗对伴有CMV感染的UC患者的疗效仍存在争议，因为很少有病例报告。结论：GMA对CMV阳性UC患者是安全有效的。GMA单独或联合抗病*治疗将是UC合并CMV感染或再激活患者的一种新的治疗选择，尽管需要对更多患者进行进一步的研究。
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