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托法替布治疗急性重症溃疡性结肠炎：在凶险的时刻艰难前行
文献来源:JCrohnsColitis.Jul30;14(7):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。观点与述评：托法替布（Tofacitinib）是一种非选择性口服Janus激酶[JAK]抑制剂。
之前三项大型III期随机试验(OCTAVE)，证实了该药物治疗中度至重度活动性溃疡性结肠炎(UC)的有效性和安全性。
年，这种小分子药物被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准，用于中重度UC患者的治疗。
OCTAVE临床试验的事后分析显示，托法替布起效快速，在开始治疗后的3天内即显著降低了UC患者大便次数和直肠出血。
该药物起效迅速，代谢和清除速度同样迅速，这提示托法替布有可能作为急性重度溃疡性结肠炎(ASUC)患者的挽救治疗。
当前，静脉激素是ASUC患者的一线药物治疗。如果激素治疗失败，可以尝试使用英夫利西单抗或环孢霉素，作为二线治疗。
系统评价和荟萃分析发现，在随访3个月和12个月时，英夫利西单抗和环孢素在治疗应答和结肠切除率方面并无差异，这意味着这两种药物对于ASUC是等效的。
两种药物之间选择哪一个，可能主医院可用性，以及医师和患者的共同决定。
此外，目前也有提议对特定的ASUC患者，可以考虑序贯治疗，例如先使用环孢菌素，然后再使用英夫利西单抗，反之亦然。
如果患者药物治疗失败或疾病迅速恶化，则在任何治疗阶段都应考虑结肠切除手术。
之前Berinstein等人的回顾性病例系列报告，首次显示了大剂量托法替布（每天3次，每次10mg）在ASUC的治疗中是安全有效的，可以降低急诊结肠切除手术的风险。
这些患者先前曾接受过激素或英夫利西单抗治疗。住院期间也同时接受了大剂量静脉激素的治疗，从而可能会对JAK药物的真正疗效产生偏倚。
近期，Kotwani等人最近的另一个病例报告，评估4例结肠切除高风险UC患者中托法替布的疗效和安全性。
这些患者在住院之前至少经历过两种生物制剂治疗失败，包括抗-TNF药物和维得利珠单抗，在住院之前口服激素治疗失败。
根据临床指南，上述患者首先接受静脉激素治疗，在静脉激素治疗失败后开始口服托法替布治疗，每天2次，每次10mg。
所有患者在托法替布诱导治疗后21天内出院，在90天内未接受结肠切除手术。
尽管现有的数据全部来自小型回顾性研究，但托法替布治疗ASUC患者似乎的确有效，从而降低了手术风险。
值得注意的是，几项研究均表明无论是未接受过抗-TNF治疗的患者，还是抗-TNF失败的患者，托法替布均能有效缓解症状。
在这种特定情况下，托法替布主要问题在于，这类患者已经处于高凝的血栓形成高风险状态，托法替布可能会进一步增加血栓栓塞风险。
一项正在进行的类风湿关节炎[RA]试验表明，每天两次10mg托法替布治疗，在50岁以上的RA患者中增加了肺栓塞和死亡风险。
但这些数据尚未在UC临床试验中得到证实，需要进一步研究来阐明。
此外类风湿关节炎的研究数据表明，同时接受激素和托法替布治疗，会导致带状疱疹感染的风险增加，对药物的安全性产生负面影响。这也是ASUC治疗的一个重要问题。
总而言之，目前认为大剂量静脉激素是急性重症UC(ASUC)患者的一线治疗方案[见下图]。
如果静脉激素失败，且患者之前未使用过抗-TNF药物，则推荐使用英夫利西单抗或环孢霉素，用于二线挽救治疗。
托法替布也可能是有效的二线挽救治疗选择，但建议经IBD中心多学科小组仔细评估风险和获益，再制订是否使用托法替布。
另一方面，之前抗-TNF治疗失败且对静脉激素无应答的患者，如果患者之前未使用过巯嘌呤则首选环孢霉素作为二线治疗，托法替布可能是有效的替代选择。
未来需要大型随机对照试验来验证上述假设，确定托法替布是否可以代替环孢霉素或英夫利西单抗作为重症UC的药物治疗的二线治疗。
甚至进一步考虑，托法替布是否可以立即代替静脉皮质激素，作为急性重症UC患者的一线治疗。这些研究结果将至关重要。
（本文仅供个人学习）
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