第1章第5节
血细胞成分清除疗法(白细胞清除疗法)
●要点
◎利用吸附柱清除血液中的白細胞。
◎与药物相比,严重不良反应较少。
◎除了溃疡性结肠炎,类湿关节炎、克罗恩病也加入了适应证。
●什么是血细胞成分清除疗法
血细胞成分清除疗法(白细胞清除疗法)是通过将血液中的白细胞吸附清除,改善血细胞功能的治疗方法。分为使用微球的粒细胞分离（granulocytaphersis,GCAP)和使用滤器的白细胞吸附疗法(leukocytaphersis,LCAP)。
●两种疗法的特性
GCAP与LCAP的规格与特性见表1-5-1。GCAP主要清除粒细胞及单核细胞,而LCAP吸附包含淋巴细胞在内的广域范围内的白细胞。●有效性及不良反应
到目前为止,文献报道对类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)、坏疽性脓皮病、白塞病等疾病都有治疗效果。但是目前进入日本医保范围的只有溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、克罗恩病这三种疾病。另外,在日本医保中,溃疡性结肠炎可适用两种白细胞清除疗法,而类风湿关节炎只适用LCAP,克罗恩病只适用GCAP。无论对于哪种疾病,与以往的治疗相比,或者单独使用针对症状的改善,都显示了白细胞清除疗法的有效性。同时,针对安全性,与以往免疫抑制剂治疗相比,不良反应减少,而且文献报道重度不良反应非常少。溃疡性结肠炎:最早进入日本医保的疾病。LCAP、GCAP几乎有同等的效果,没有太大差异。在一项GCAP治疗位溃疡性结肠炎患者的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial.RCT)[1]中,GCAP组有效性58%,药物组有效性44.2%,提示GCAP组具有较高有效性,且有统计学差异。在另一项LCAP针对激素治疗不敏感的溃疡性结肠炎患者的对照研究中,一组药物治疗后追加LCAP,另一组激素增量,结果LCAP组有效性74%,药物组有效性38%,显示LCAP组有显著改善[2]。
关于不良反应,在上述两项研究中分别为,GCAP8%[1]，LCAP24%[2],都是治疗中的轻微程度,未见重度不良反应。常见的不良反应为头痛、偏头痛。
类风湿关节炎：在一项以口服抗风湿药物——缓解病情的抗风湿药(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDS)，效果不明显的38名患者为对象的多中心研究中[3],69%获得ACR20(显示疾病的活动度及其改善)。特别是与甲氨蝶呤并用组,症状获得较大改善。而且,重度不良反应很少,较多的都是一过性不良反应。
克罗恩病:对21位不适用营养治疗或者现有的药物治疗〔克罗恩病活动指数(Chrohndiseaseactivityindex,CDAI)~〕、且大肠有活动性病变的患者所做的一项研究中，结果获得44.4%的改善率,对安全性的评价中,显示90.5%的安全性[4]。
●预冲方法各种吸附柱都有专用的体外循环装置。GCAP的管路为暗盒形式,另外还配有监视器便于预冲。LCAP配有PlasautoLC等具有自动预冲功能的装置。这些装置使治疗前的准备工作更简便。
不过,现在透析用体外循环装置也能够控制低流量的操作,所以也可以用来代替上述专用装置。使用透析用管路以及透析用体外循环装置时的预冲方法,如图1-5-1所示。GCAP与LCAP的预冲方法基本相同,只是要注意吸附柱和清洗容量不同。
●血管通路血管通路通常使用浅静脉。如果是长期使用激素造成高度脱水,大多不容易静脉采血,如有必要可采取中心静脉穿刺。如果使用上肢静脉,在东医院为防止再循环,一般不在同侧进行采血和返血,而是分别在左、右上肢进行采血和返血。
图1-5-1白细胞清除疗法的预冲方法
①连接采血管路,清洗患者穿刺的部位。
②充满采血管路,连接吸附柱血液入口处。
③连接血液出口处与返血管路,清洗吸附柱及血液管路,排净空气。通过振动或加压方式很容易排出吸附柱内空气。此时,返血管路的静脉壶内可看见液面。
GCAP:血泵流速ml/min,ml以上清洗。按吸附柱上箭头方向,自下向上的流动方向安装吸附柱。
LCAP:0ml以上清洗。
④使用ml抗凝剂(甲磺酸萘莫司他20mg加生理盐水),预冲整个管路。
●抗凝剂
消化道出血的并发症比较多见,所以抗凝剂一般使用甲磺酸萘莫司他。如果对甲磺酸萘莫司他出现过敏反应,可以换用其他抗凝剂。向管路中注入抗凝剂的方式,GCAP与LCAP是不同的。GCAP与一般体外循环相同,从抗凝剂注入口以20~50mg/h注入甲磺酸萘莫司他。使用肝素时,首次使用量0~U单位,维持用量~U/h。LCAP使用50mg甲磺酸萘莫司他加ml生理盐水作为抗凝剂。注入速度以血液流量的12%计算。这种使用方式,是因为LCAP的吸附柱内使用聚酯纤维无纺布,容易出现凝血,而稀释血液可以防止吸附柱的凝血。●治疗中的注意事项GCAP流速30ml/min,治疗时间60分钟。LCAP以30ml/min的流速开始,然后稳定流速在30~50ml/min,血液处理量可达2L以上。
治疗中应注意以下事项：吸附器、空气收集器容易出现凝血,应特别注意。应观测动、静脉压以预防凝血的出现。动、静脉压差变大时,应采取返血等适当的措施。
从静脉采血容易出现采血不良反应。如果出现这种情况应止血或活动手掌。如果采血不良反应是因为血管内血液量减少引起的,可采取静注生理盐水的措施。
治疗中如果振动吸附器,有可能会造成被吸附的血细胞再度流出,所以应注意不要振动吸附器。
●返血时的注意事项返血以治疗时同样的流速进行。与治疗时同样,返血时也应注意不要振动吸附器。GCAP返血操作时,需要将吸附柱翻转,让血液自上而下流动进行返血,翻转吸附柱时应注意不要振动吸附器。
便笺
针对类风湿关节炎LcAP的有效性针
对类风湿关节炎的LCAP,可以使用较大的吸附(CS-S)进行PulseLCAP,相比溃疡性结肠炎(血液处理量每次3L),血液处理量更大(每次5L或者ml/kg)。与使用CS-的3L处理量比,显示ACR50与ACR70都有很大改善,提示与CS-的3L处理量相比,CS-S具有更高的有效性[5,6]。
参考文献1.下山孝,等.日本血液净化学会杂志,,18:-
2.SawadaK.etal.CurrPharmDes.3.9:-
3.UekiY,etal.ClinExpRheumatol,7,25:-
4.FukudaY,etal.JGastroenterol.4.39:-.
5.OnumaS,etal.TherApherDial,6,10:-.
6.斋藤和义,田中良哉.日本血液净化学会杂志,9,28:-
(伊藤友纪)
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