四逆散方证研究
四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。1四逆散方证理论研究1.1四逆散方证的来源《伤寒论》（宋本）原文第条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。1.2四逆散方证的研究1.2.1四逆散证的六经病位病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。病在厥阴：沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。《伤寒论选读》（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。病在少阳：近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。1.2.2四逆散证的病因病机热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足，四逆最当辨悉，若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充，胃中真阳为热邪所伤，于是阴阳格拒于胃，而阳气不充于四末，故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷，热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑，指出：“此非热厥。……旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”。阳气内郁：有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶观点“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为：“少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。……本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因：刘渡舟等认为“结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使6肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。邢锡波认为“凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其原因，可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》（四版教材）均认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。《伤寒论讲义》（五版教材）、《伤寒论选读》（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。脾胃不和：张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。阳虚寒盛：舒远弛：“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。1.2.3四逆散证的主症关于四逆散的主要症状，原文条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。尤在泾云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点，明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深，故主此方为和解”，认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。1.3四逆散的功效成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散，散其实热也”。尤在泾曰：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪，和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机，并且认为四逆散在《伤寒论》中，与小柴胡汤相对应，实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，两者相辅相成，对照发明。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似，体现了和解法的治疗原则。李中梓曰：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”《医宗金鉴》承袭其说，谓“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴，实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气，走散阴寒，温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”。《伤寒学》（新世纪教材）亦认为本方具有疏畅气机，透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾，畅阳气，升清降浊。《伤寒论选读》（六版教材）谓四逆散疏肝和胃，透达郁阳，并认为本方是调理气机的基本方。1.4四逆散的组方尤在泾明确指出四逆散“其制方大意，亦与小柴胡相似”。柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方：“四逆散即大柴胡汤去大*、*芩、半夏、姜、枣，加甘草”。何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。总之，后世对四逆散的理论研究，在六经归属方面，既有宗原文之少阴者，亦有认为属少阳及厥阴者；对病机的认识，认为属热邪为患者，以古人居多，而认为阳气内郁者，以今人为众，另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点；就其主症而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或下利腹痛者；论其功效，有散其热者，有运转枢机者，有和解者，有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者，有疏泄肝胆者，有消阴畅阳、升清降浊者，更有散寒温经者。至于其组方变化，古人多认为属大、小柴胡汤之变方，今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。笔者以为，四逆散方证原为伤寒邪入少阴，阳气内郁，气机不畅而设，属少阴病的特殊证情。该方柴胡升散，白芍内敛，枳实下气，炙甘草调和诸药，合为调畅气之升降出入；制为散剂，散者散也，以散内郁之阳气；每服方寸匕，剂量颇小。故其功效应为调畅气机，透达郁阳。至于疏肝解郁之说，实乃金元之后药物归经理论逐渐形成而产生的，为后世的发展。其主治症状固然很多，但“四逆”为其最主要、明显的表现。
2四逆散临床应用《伤寒论》（宋本）原文第条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后加减法中有云：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”2.2后世医家对四逆散的临床应用《类聚方广义》：四逆散，治痢疾累日，下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者。《资生篇》：气上冲胸，心中痛热，惊悸不宁，是为火逆，四逆散主之。《伤寒论今释》：本方治神经衰弱之证见于胸胁部（枳实可随证改枳壳），其人不虚者。后世平肝诸方，以此为祖，局方逍遥散，其嫡裔也。此亦杂病方耳。《蕉窗方义解》：余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证，不可胜计，真稀世之灵方也。《餐英馆疗治杂话》：心下常痞，两胁下如立筒吹火，胀耳凝，左胁尤甚。心下凝结，胸中痞满，郁郁不快，遇事善怒。或肩背胀，……此等皆肝郁之候，宜用此方。当今肝郁者甚多，故此方之适应证极多。关庆增等将所收集到的四逆散古今医案（均为个案）例进行统计分析，结果显示：四逆散广泛应用于外感内伤多种疾病，但主要为消化系统疾病，其次为神经系统疾病。主要病因为情志不调，内伤饮食，外感时邪病*三个方面。基本病机为肝气郁结，气机失调，阳气被郁，络脉瘀阻，其特点主要表现一个“郁”字。病变部位主要在肝胆脾胃。主要诊断指标：腹痛，食欲不振，恶心呕吐，发热恶寒，胸胁痛，便秘，腹胀，舌质红，舌苔白或*，脉弦、数、细、沉。对于不完全符合上述标准，但只要病变部位在肝胆脾胃，以及各自经络所循行的部位、所主的官窍、所主的五体等符合四逆散证之病机者，无论外感内伤，皆可用之。基本治疗原则为疏肝理脾，调畅气机。2.3四逆散的现代临床应用2.3.1消化系统疾病肝病：四逆散加味治疗乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝硬化腹水等。选用四逆散加清热解*药和活血化瘀药为基本方，探索抗乙型肝炎复发的新路，取得一定近期疗效。加味四逆散治疗慢肝及早期肝硬化，改善肝功能，保护肝细胞，缓解减轻肝纤维化的程度，改善病情。四逆散加益气健脾、化瘀软坚之品治疗代偿期肝硬化，明显优于单纯活血化瘀法的膈下逐瘀汤治疗组。运用四逆散加味治疗肝硬化腹水，也取得很好效果。胆病：根据胆囊炎湿热内郁之主要病机及其多合并结石，采用三金四逆散为主治疗（四逆散加金钱草、郁金、内金）。慢性胆囊炎属肝胆气滞或肝胆湿热、疏泄不利者，采用茵陈四逆散加减治疗。胃病：四逆散加味治疗功能性消化不良、胆汁返流性胃炎、慢性胃炎、难治性返流性食管炎、消化性溃疡等。对文献报道例功能性消化不良的临床治疗特点进行回顾性比较分析，辨证以气滞型为最，虚寒型次之。治疗气滞型以四逆散为主，虚寒型以六君子汤为主。应用疏肝健脾方剂的四逆散合六君子汤为基本方治疗功能性消化不良，效果好，复发率低。肠病：对溃疡性结肠炎肝脾不和、气滞湿郁型应用香*四逆散加减治疗（四逆散加木香、大*炭），对肝郁脾虚、寒热错杂证者应用四逆散合连理汤加减治疗。四逆散随症加减治疗肝郁气滞型十二指肠炎、气滞湿阻型的便秘等均有很好的疗效。2.3.2妇科疾病排卵障碍性不孕症在经间期用四逆散加适量活血化瘀之品治疗，痛经用金铃四逆散加减，*褐斑使用四逆散合失笑散加味治疗。2.3.3男科疾病慢性附睾炎：其病机主要在于足厥阴肝经气郁血滞、湿热或湿浊结聚成痰，阻塞经络，以疏肝解郁的四逆散加味进行治疗。精液不液化症：从肝论治，兼顾血虚、血瘀、肾虚等，运用四逆散加味治疗，取得较好疗效。2.3.4泌尿系统疾病加味四逆散治疗急慢性肾盂肾炎、急慢性膀胱尿道炎、慢性前列腺炎、二阴综合征、多囊肾、输尿管结石等肾系疾病具有肝气郁滞、脾胃升降受阻、邪热内郁证者。2.3.5儿科疾病小儿夏季热：患儿既存在饮食不节、脾胃虚弱的体质，又有外感暑热之邪的病史，故热邪传里，阳气内郁，湿热蕴滞，肝脾失调，实为导致发热持续不退的病因病机，故予四逆散加味治疗最好。小儿腹痛：本病以5岁～10岁儿童多见，多种检查无阳性发现，临床表现为不规则腹痛，反复发作，迁延不愈，本方加减治疗。2.3.6心血管系统疾病运用四逆散加味治疗各种不同类型的心血管疾病，如心绞痛（肝气郁结、血瘀胸络、心阳不振型）、心肌劳损（肝气郁结、痹阻心络、心阳不宣型）、心动过缓（肝气郁滞、心脾两虚型）、心动过速（肝郁气滞、心阳不振型），取效甚捷，远期疗效亦满意。对高脂血症引起的头晕头痛、肢体麻木、胸闷乏力、精神疲乏等治疗效果也很好。2.3.7外科疾病颈痈、背痈：文献报道颈痈、背痈治疗多以清热解*论治为主，而从疏肝理气、调畅三焦论治甚少。从颈痈背痈病因和病机分析，不论是外感*邪、还是情志内伤，脏腑功能失调，均可导致气机不畅，血脉不通，经络壅遏而生痈。因此，治疗应以疏肝理气、调畅气机、通畅三焦为要。选用四逆散合*连解*汤加减治疗，既清热解*泻火，又调畅气机，解除郁滞，促进病情痊愈。2.3.8肿瘤汤岳龙曾与日本医生合作使用四逆散加陈皮、半夏观察治疗消化系统肿瘤性疼痛患者13例，疗效满意。治疗方法：在对症治疗的同时，口服四逆散加陈皮、半夏制剂，方中药物用量均按原方比例严格配制为颗粒剂，根据体质及服药后反应适当增减剂量。日本汉方研究者认为，四逆散加陈皮、半夏的止痛效果是在调整胃肠道及全身功能的基础上发挥作用的，故疗效稳定，持续时间长，使患者的生存质量明显提高。总之，四逆散经过适当加减后，临证中可治多种疾病，其共性为肝气郁结，或阳气内郁而致气机不畅者。
3四逆散实验研究
3.1.1中医肝郁证的药理学基础现代医学认为，当肝脏有病变时，可影响一些胺类物质代谢谢，使神经突触传递发生障碍出现精神与神志症状。它说明神经与肝功能关系密切，是肝主疏泄的病理生理基础。四逆散具有安定样中枢抑制作用，同时还能兴奋呼吸，增加气体交换，提高血氧分压，增强心脏功能，改善循环，使机体得以气体引行，恢复肝喜条达的疏泄功能，这是四逆散治疗气郁证的药理学基础。3.1.2其他药理作用药理学实验研究表明，四逆散具有抗休克作用，抗心率失常作用，升高血压作用，强心作用，改善微循环作用，抗血栓形成作用，调节胃肠动力、增进胃排空及小肠推进功能的作用，促进和增强免疫系统功能的作用，提高脑血流量、促进网状结构与大脑皮质的正常电活动作用，对离体子宫呈抑制作用、对在体子宫则呈兴奋作用。*理研究表明，急*实验该方对心脏有一定*性且具依量性；亚急性*性实验发现，大量应用对心、肝、肾等主要脏器确有损害，如充血水肿，实质细胞变性，重者点状坏死，小血管内有血栓形成。解*作用：能显著预防利多卡因的*性，且呈显著的量效关系。3.2作用机理研究3.2.1消化系统胃肠：四逆散能增加小鼠胃排空流体和固体的能力，提高大鼠离体胃条的兴奋性和整体动物IGG胃运动的频率，升高血浆胃动素的水平，促进胃壁平滑肌细胞的收缩，从而达到治疗功能性消化不良的目的。日本研究显示：四逆散通过维持、增加胃粘膜血流量及胃粘液，从而提高防御功能。其作用机制不是介导作为防御因子之一的粘膜内PG，而是直接作用于血管壁，防止血管挛缩或扩张血管。四逆散尚有轻度抑制胃酸分泌的作用。加味四逆散通过清除溃疡性结肠炎（UC）肝郁时增多的氧自由基，调节细胞因子网络而改善肝郁证UC的病情。肝胆：四逆散加味对多种方法造成的动物急、慢性肝损伤模型进行干预，通过多种实验指标对其作用机理进行了探讨：①四逆散配桃仁有较好改善肝细胞炎性水肿的作用，该作用似与降低血浆TXB2及T/K比值有关；而四逆散配丹参则具有较佳改善脾重的效果；②四逆散、四逆散配丹参、四逆散配桃仁均对谷丙转氨酶(ALT)有效，但对谷草转氨酶(AST)只有四逆散配丹参或桃仁才有效，提示当AST值升高时，四逆散宜配伍活血药；③四逆散、四逆散配桃仁均能升高SOD活性作用。加味四逆散能有效的保护肝细胞，恢复肝功能，抑制星状细胞活性，减少肝内胶原蛋白的合成与沉积，促进胶原降解；具有肯定良好的预防和治疗肝纤维化作用，其预防效果优于治疗效果。3.2.2免疫系统实验研究表明，加味四逆散有明显的抑菌、调节免疫作用。日本人小林等应用作为遗传性自身免疫性疾病模型的MRL/MP-LPr/LPr小鼠，探讨四逆散对其免疫系统的影响。观察到模型小鼠周身的淋巴结、胸腺、脾脏以及肝脏均显著地肿大，经四逆散治疗后胸腺肿大得到明显地抑制。四逆散还具有使胸腺内T细胞分化异常的情况转为正常的作用。3.2.3生殖系统观察四逆散加味方对用苯酚制成家兔输卵管炎症模型的影响，结果提示，该方具有对抗输卵管炎症的作用。3.2.4神经、内分泌系统加味四逆散可抑制慢性心理应激大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）的兴奋性，改善该模型大鼠的抑郁表现；能显著减轻糖皮质激素对胸腺的抑制作用；还可显著增强该模型大鼠的抗应激能力，其机制与其升高中枢和血浆中5-HT及DA含量，降低血浆中NE和E含量有关。3.2.5抗病*作用四逆散对NDV（新城鸡瘟病*）诱生干扰素有促进作用，并具有直接诱生干扰素作用，说明在病*感染状态下，四逆散能促进机体产生干扰素，调节机体免疫功能，从而增强抗病*能力。3.3配伍研究李岩等就芍药甘草汤、四逆散对小鼠胃排空及小肠推进功能的影响进行了拆方研究。结果表明，芍药甘草汤及甘草有明显抑制胃排空及小肠推进功能的作用，甘草为方剂中的抑制成分，芍药可加强其对胃排空的抑制作用；四逆散及其组成药物柴胡、柴胡枳实合煎及分煎合用，均有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用。柴胡枳实合煎的增强作用明显大于分煎合用，且此二味药为四逆散中的增强成分。进而又以钡放射法，证明了柴胡枳实合煎剂有明显增强功能性消化不良患者胃排空及小肠推进功能的作用。运用方剂分解法，探讨四逆散抗休克作用的更优配方：以四逆散方中枳实为主，将该方分解组合成七种不同配方的水醇沉液制剂。结果以枳实、柴胡、白芍相配伍的制剂和枳实、柴胡、甘草配伍的制剂升压效果最强，而以枳实、柴胡、白芍相配伍的制剂和四逆散制剂腹腔注射的LD50为最大，即*性较之最低。各种配伍不同程度上均降低了单味枳实的*性。据上述结果推测，可能以枳实、柴胡、白芍为伍的配方，在抗休克应用上具有更大的优越性（作用较强，*性较低）。在四逆散对大鼠胆汁流量影响的实验研究中发现，四逆散能使麻醉大鼠的胆汁流量提高1.3倍。处方中各味药配比不同，对胆汁流量的影响也不同。当柴胡、白芍、枳实、炙甘草配比为5：5：1：1时，与四逆散比较，胆汁流量提高3.4倍。柴胡影响最显著，其次为白芍、枳实、炙甘草。枳实与白芍存在较显著的交互作用。现代对四逆散的实验研究主要集中在药理学研究、作用机制探讨以及配伍研究三个方面，已历时20余年，做了大量而有意义的尝试，虽尚未有理论上的重大突破，却为今后的研究奠定了一些基础。
王俊槐运用四逆散复方经验
王俊槐系湖北中医学院教授、主任医师、硕士生导师，从事中医临床、教学和科研四十余年，临证善用经方，对四逆散的应用尤为得心应手。王师认为本方方中寓法，法中寓方，方外有方，法外有法，故名曰四逆散法，并强调，经方治病，须临证变通，方能推陈出新，故常在四逆散法的基础上，将四逆散与经方或时方合用，诊治内、外、妇、儿科等疑难杂病和急危重症，疗效显著。
四逆散与经方合
用王师临证运用四逆散皆灵活变通，并主张复用经方以成新法，用于治疗复杂病证以提高疗效。王师依法选方，常用四逆散复方甚多，其中调经完带汤(自拟名)，即四逆散与当归芍药散复用，方从疏肝养血、调经止带之法。因妇人以血为本，以气为用，肝藏血，胆气调之，肝郁气血不调则女子易患经、带、胎、产、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，当归芍药散滋阴养血，调经止带，气血调和而诸症得消。王师亦常随症选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、丹参、香附、乌贼骨、浙贝母、玄参、橘络、橘核、橘叶等品，并吞服金铃子散或失笑散治疗妇人崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌等，每获良效。
四逆散乃理气之祖方，凡遇气郁而致突发晕厥、昏仆、胸痹、肝胃气病、癫痫等病，王师每以四逆救急汤(自拟名)急救之。方由四逆散与桂甘龙牡汤复用，以疏肝理气，醒脑安神为法。盖厥阴、少阳同主疏泄，疏泄肝胆以升降气机，疏泄脾胃以纳谷进食，疏泄三焦以通调水道。若肝郁不达，胆郁化火，津液代谢失常，气血逆乱则厥必生焉。如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”故以四逆散复用辛甘复阳之桂甘龙牡汤，用治阴阳气不相顺接、因肝郁致厥者收效颇佳。肝脾主升，胆胃主降，病理上常相互影响。故王师常以泻心四逆散(自拟名)以治脾气不升、胃失和降，见脘腹痞满、腹痛绵绵、呕恶纳呆、肢软乏力、泻利不爽、舌苔白腻或*白相兼、脉弦缓，方由四逆散和半夏泻心汤合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏泻心汤辛开苦降，健脾和胃。诸药相伍，可使肝脾升，胆胃降，枢机利，阴阳和，呕利止，痞利消而腹痛必自止。此方适用于肝郁所致的慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎久治不愈等，多获显效。四逆散与时方合方王师重视经方，但也不偏废时方，将经方与后世疗效卓著的时方合用，也能发挥意想不到的疗效，常用方如：四逆散合一贯煎、四逆散合三金汤、四逆散合温胆汤等。四逆散合一贯煎厥阴之脉上系于肺，木失条达，肺失宣降，则咳喘引胁下痛，王师常以此作为诊治肝郁致咳的要点，以疏肝清肺汤(自拟名)从肝治之，方由四逆散合一贯煎复用，对于咳嗽牵引胁痛、低烧、纳少、舌质淡苔微*，脉弦细带数等症颇为奏效，临床治疗咳唾胸胁下痛的肺脓疡、干湿性结核性胸膜炎以及肝肾不足的咳喘少痰、喘息性慢性支气管炎合并肺部感染等疾病，只要辨证准确，疗效较佳。四逆散合三金汤胆藏精汁，依肝之疏泄而出入，助饮食消化而排泄。王师用疏肝利胆汤(自拟名)以治肝郁而胆汁排泄不畅，不通而痛，痛引胁肋或脘腹，常口苦咽干目眩，甚则寒热交作，呕吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌边红苔腻，脉弦数等症。方禀疏肝利胆、缓急止痛之法，用四逆散疏肝，三金汤清胆，加用泻腑攻实之品，对于因湿热疫*瘀阻肝胆引起的急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性病*性肝炎等，随证加减化裁，可获速效。(周玲湖北中医学院)
四逆散新用
作者:陈瑞春《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。1方意新解四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。2临床验案2.1胃脘痛*某某，男，25岁，工人。年3月12日就诊。病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌*腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川*连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍*腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。2.2淋巴结肿龚某某，男，26岁，工人。年4月20日就诊。病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。2.3乳房小叶增生朱某某，女，47岁，干部。年5月10日就诊。病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。2.4肋间神经痛刘某某，男，55岁，教师，年3月31日就诊。病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。2.5睾丸鞘膜积液许某某，男，9岁，学生。年10月4日就诊。患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺*，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。二诊（年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于年3月追访，未复发病。按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。2.6慢性肠炎周某某，女，28岁，干部，年4月2日就诊。病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。二诊（年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。2.7腹痛吴某某，男，13岁，学生，年5月10日就诊。患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。2.8睾丸肿胀袁某某，男，32岁，技术员，年7月20日就诊。患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解*药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。2.9淋巴结炎贾某某，男，43岁，工人，年4月5日就诊。病者形体消瘦、发热不退（T37.5℃～39℃）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄*略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，*参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如*豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生*芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。2.10十二指肠溃疡何某某，男，49岁，干部。年12月10日就诊。病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。2.11咳嗽熊某某，男，36岁。年10月5日就诊。患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄*，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。2.12肝硬化杨某某，男，45岁，教师。年4月10日就诊。病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g,赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生*芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，*参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生*芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。六诊（年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。3结语如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。
王俊槐运用四逆散复方经验
王俊槐系湖北中医学院教授、主任医师、硕士生导师，从事中医临床、教学和科研四十余年，临证善用经方，对四逆散的应用尤为得心应手。王师认为本方方中寓法，法中寓方，方外有方，法外有法，故名曰四逆散法，并强调，经方治病，须临证变通，方能推陈出新，故常在四逆散法的基础上，将四逆散与经方或时方合用，诊治内、外、妇、儿科等疑难杂病和急危重症，疗效显著。四逆散与经方合用王师临证运用四逆散皆灵活变通，并主张复用经方以成新法，用于治疗复杂病证以提高疗效。王师依法选方，常用四逆散复方甚多，其中调经完带汤(自拟名)，即四逆散与当归芍药散复用，方从疏肝养血、调经止带之法。因妇人以血为本，以气为用，肝藏血，胆气调之，肝郁气血不调则女子易患经、带、胎、产、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，当归芍药散滋阴养血，调经止带，气血调和而诸症得消。王师亦常随症选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、丹参、香附、乌贼骨、浙贝母、玄参、橘络、橘核、橘叶等品，并吞服金铃子散或失笑散治疗妇人崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌等，每获良效。四逆散乃理气之祖方，凡遇气郁而致突发晕厥、昏仆、胸痹、肝胃气病、癫痫等病，王师每以四逆救急汤(自拟名)急救之。方由四逆散与桂甘龙牡汤复用，以疏肝理气，醒脑安神为法。盖厥阴、少阳同主疏泄，疏泄肝胆以升降气机，疏泄脾胃以纳谷进食，疏泄三焦以通调水道。若肝郁不达，胆郁化火，津液代谢失常，气血逆乱则厥必生焉。如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”故以四逆散复用辛甘复阳之桂甘龙牡汤，用治阴阳气不相顺接、因肝郁致厥者收效颇佳。肝脾主升，胆胃主降，病理上常相互影响。故王师常以泻心四逆散(自拟名)以治脾气不升、胃失和降，见脘腹痞满、腹痛绵绵、呕恶纳呆、肢软乏力、泻利不爽、舌苔白腻或*白相兼、脉弦缓，方由四逆散和半夏泻心汤合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏泻心汤辛开苦降，健脾和胃。诸药相伍，可使肝脾升，胆胃降，枢机利，阴阳和，呕利止，痞利消而腹痛必自止。此方适用于肝郁所致的慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎久治不愈等，多获显效。四逆散与时方合方王师重视经方，但也不偏废时方，将经方与后世疗效卓著的时方合用，也能发挥意想不到的疗效，常用方如：四逆散合一贯煎、四逆散合三金汤、四逆散合温胆汤等。四逆散合一贯煎厥阴之脉上系于肺，木失条达，肺失宣降，则咳喘引胁下痛，王师常以此作为诊治肝郁致咳的要点，以疏肝清肺汤(自拟名)从肝治之，方由四逆散合一贯煎复用，对于咳嗽牵引胁痛、低烧、纳少、舌质淡苔微*，脉弦细带数等症颇为奏效，临床治疗咳唾胸胁下痛的肺脓疡、干湿性结核性胸膜炎以及肝肾不足的咳喘少痰、喘息性慢性支气管炎合并肺部感染等疾病，只要辨证准确，疗效较佳。四逆散合三金汤胆藏精汁，依肝之疏泄而出入，助饮食消化而排泄。王师用疏肝利胆汤(自拟名)以治肝郁而胆汁排泄不畅，不通而痛，痛引胁肋或脘腹，常口苦咽干目眩，甚则寒热交作，呕吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌边红苔腻，脉弦数等症。方禀疏肝利胆、缓急止痛之法，用四逆散疏肝，三金汤清胆，加用泻腑攻实之品，对于因湿热疫*瘀阻肝胆引起的急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性病*性肝炎等，随证加减化裁，可获速效。(周玲湖北中医学院)
四逆散新用
作者:陈瑞春《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。1方意新解四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。2临床验案2.1胃脘痛*某某，男，25岁，工人。年3月12日就诊。病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌*腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川*连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍*腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。2.2淋巴结肿龚某某，男，26岁，工人。年4月20日就诊。病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。2.3乳房小叶增生朱某某，女，47岁，干部。年5月10日就诊。病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。2.4肋间神经痛刘某某，男，55岁，教师，年3月31日就诊。病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。2.5睾丸鞘膜积液许某某，男，9岁，学生。年10月4日就诊。患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺*，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。二诊（年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于年3月追访，未复发病。按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。2.6慢性肠炎周某某，女，28岁，干部，年4月2日就诊。病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。二诊（年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。2.7腹痛吴某某，男，13岁，学生，年5月10日就诊。患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。2.8睾丸肿胀袁某某，男，32岁，技术员，年7月20日就诊。患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解*药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。2.9淋巴结炎贾某某，男，43岁，工人，年4月5日就诊。病者形体消瘦、发热不退（T37.5℃～39℃）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄*略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，*参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如*豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生*芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。2.10十二指肠溃疡何某某，男，49岁，干部。年12月10日就诊。病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。2.11咳嗽熊某某，男，36岁。年10月5日就诊。患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄*，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。2.12肝硬化杨某某，男，45岁，教师。年4月10日就诊。病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g,赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生*芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，*参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生*芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。六诊（年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。3结语如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。
四逆散解读
作者：张步桃《伤寒论·少阴病篇》第条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”甘草、枳实、柴胡、芍药。未载明剂量，只说各十分，研磨成粉，合白饮(米汤)服，方寸匕，日三服。概说本方在《伤寒论》仅出现在〈少阴病篇〉第条，原条文：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”《医宗金监》作者吴谦先生批注：“凡少阴四逆，属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者”在整部《伤寒论》中提到“不能外温，阳为阴郁，不能宣达而四肢逆冷”的只有本条。阳气受到阴气抑郁，不能将营养血液物质输送到全身，就会出现“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”的症状，也造成四肢冰冷。谈到四肢冰冷，我们不妨回顾四逆汤证的热厥、寒厥、痰厥、蚘厥。热厥又分便秘与无便秘，便秘用承气类，无便秘口渴用白虎汤系列，介乎二者之间者，则选用四逆散。我们介绍四逆散就是藉其方药机转，疏畅其阳。明朝宫廷御医李中梓先生，又名李士材、念莪，即龟鹿二仙胶创制者，提到“少阴用药有阴阳之分”，如阴寒，用乾姜、附子才能胜任。但四逆散症的手足冰冷并不是很冷，只有四肢末梢部位冷，所以不致有阴中寒凉之证，只是传导功能障碍，气不宣通，所以又称逆冷。本方用柴胡解表，芍药清中。柴胡是肝胆之药，何以出现在〈少阴篇〉？主因是水木同源，肾为水脏，肝为木脏，故为水木同源，又称肝肾同源。柴胡用在少阴病，就是着眼于此。枳实属芸香科，少用可行气，多用则可破气。甘草行三焦之气。只要肝胆正常，就能调畅气机，将营养物质输送到四肢，四肢冰冷情况就可改善。本方是小柴胡汤的变方，小柴胡汤有七味：柴胡、*芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草，保留了柴胡、甘草，加枳实、芍药而成四逆散。后代医者根据四逆散开发了柴胡清肝汤、柴胡疏肝汤，再演变成伤科用药。有一名伤科大师陈实功先生在伤科外科正宗文献中提到“伤科复元活血汤”，以及清代《医林改错》作者王勋臣(清任)先生-也是近代第一位解剖学专家-所创之“少腹逐瘀汤”，都是以四逆散为基础。(王清任所创诸方系以病位命名：若是心脏血管病变，则为“血府逐瘀汤”，若是全身疼痛，则为“身痛逐瘀汤”。如果是上下横膈膜、肋间神经病变，则用“膈下逐瘀汤”。若是肚脐以下腹腔病变，则选“少腹逐瘀汤”。而在市面流通的“补阳还五汤”，是用来治疗中风脑血管病变的。)主治病症１.气胸如果剧烈运动后饮用冰品，会造成呼吸困难，甚至窒息，即现代医学所谓“气胸”，会用开刀方式处理。但古代外科并不发达，全靠药物，这就是老祖宗的智慧。内湖有一对兄弟先后罹患气胸，哥哥是由妈妈带来治疗，投药后未复发。弟弟则因是*人，医院紧急开刀两次。此症若食饮不慎，会一再复发，因为嗜饮冰品，造成肌肉、血管、神经气管收缩痉挛所致。台北青田街孙女士晨起喝冰优酪乳、牛乳，食道和呼吸道痉挛，不能呼吸，因呼吸困难必须用力咳，导致咳血。本来是气胸变成气血胸。医院急诊，评估需立即住院手术。经电话求诊，我用四逆散和苓桂术甘汤加味而癒。有人骑马摔跤，肋骨断裂、内脏出血不能呼吸，造成气血胸，用“伤科复元活血汤”是最好方剂。伤科复元活血汤外，另有清朝王清任先生在桀《医林改错》书中，最被社会辗转相传的名方“补阳还五汤”，用在治疗中风。他的很多方剂以桃仁、红花为基础，也是继承仲景的学术思想与临床经验，把仲景活血化瘀思想发挥到炉火纯青境界。例如全身痛用身痛逐瘀汤，心脏血管用血府逐瘀汤，上下横膈膜痛用膈下涿瘀汤，肚脐以下包含生殖、泌尿系统用少腹逐瘀汤，从方剂命名即可了解适应的器官部位。不过我在林口长庚看诊一年三个月，常看同道出手就开血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤，如未经辨证，其实效果不佳。少腹逐瘀汤也是建立在四逆散的基础上，针对下腹含妇科盆腔炎、妇科不孕症，可用少腹逐瘀汤的变方。但我数十年还是秉持用仲景方原则，较少用后代开发的方剂。２.慢性胃炎、溃疡用四逆散达到活血化瘀之效。有一年在东京举办国际东洋医学会，日本代表提报用四逆散治慢性胃炎、胃溃疡疗效很好。我个人对溃疡会加乌贝散，痛加元胡、香附、木香、乌药、川楝子。四逆散中的芍药、甘草，就是仲景的芍药甘草汤，对肌肉、平滑肌的松弛有相当疗效。３.腹痛引发白血球升高某年七月廿日，同道学士后中医的苏医师令弟，是位资深信息工程师，原订要赴香港商务差旅，行前却发高烧，肚子绞痛，医院急诊，血液检查白血球升到十二万，医院研判是急性阑尾炎，要求紧急外科手术。苏医师与其弟媳研究后，建议稍安勿躁，送来我诊所时，我交待跟诊医师立即交替按压内关、足三里穴。并投以四逆散、川楝子、乌药、香附、元胡，服下四天后症状缓解。七月廿五日照原行程赴港洽商。当时若是住院开刀，第一，手术是否成功？第二，术后是否并发其它病变？第三，住院需要多少时间？皆为未定数。有此亲身经历，苏医师在台北市医师公会举办“资深中医临床经验谈”中，建议中医设急诊门诊。因当时无人作答，我就提出个人看法，认为门诊急诊要有下列条件，一是医师本身要有深厚素养，二是病患及家属对中医急诊有无信心，敢不敢把贵如千金的生命交给中医？故存在诸多问题，仍待解决。有位林益川医院负责人私交甚笃，医院设立中医部，遭否决。医院医院，藉其西医医疗设备及仪器检查，中、西结合治病，亦遭否决。令我百思不解的是，救人管道方法越多越好，为何要分中西，甚而排斥中医？４.胆囊炎、胆结石本方加川楝子、乌药、金银花、连翘、丹参、香附，可消炎止痛。结石加鸡内金、金钱草、川楝子、乌药、元胡。尤其有些反复发作患者，经处理后效果很好。５.带状疱疹后遗症带状疱疹民间称飞蛇或称蛇缠腰，用抗生素结痂后，因为破坏神经会留下后遗症。临床上我看过带状疱疹结痂后出现疼痛廿多年，在脊髓二侧即有太阳膀胱经循行处疼痛不已。另有胁肋部痛五年，有眼眶痛八年。中坜一位老荣民，断腿靠拐杖支撑来诊，说：“我带状疱疹后，结痂的痛，非言语能形容，若不是有念高中的两个小孩要养，早从三楼跳下了断一生！”另一位女士病发眼眶四周，结痂后抽痛。这些患者我都用四逆散加川楝子、元胡。在太阳膀胱经的合葛根汤，加钩藤钩、延胡索，每个病例疗效都很理想。治疗带状疤疹，我主张用雄*调酒擦拭罹患部位。谈到这里，也让我想到一个啼笑皆非的病例，医院有位医师的母亲罹患带状疱疹，找同院医师诊治，不料该主治医师立即开其处方。该医师问：“你用什么方？”对方答：“除了类固醇，还能用什么方？”没想到该医师竟回说：“类固醇怎么能吃？”我说啼笑皆非，是说为什么别人生病就可服类固醇，自己母亲却不敢或不能服用？他母亲来诊时，我告知“三天不痛，五天结痂，且不留后遗症！”我曾在别的医案提过前行*院长郝柏村先生、俞国华先生都曾罹患此症，但并不能像痘疹、麻疹发过后即可终生免疫，而且是越疲劳越易复发。带状疱疹初发时，可用荆防败*散，发烧加元参、连翘、金银花、牡丹皮。呕吐或肠胃病加苇根。还有一味关键药是蝉蜕。我在此特别推举这位明末风骨嶙峋的傅青主先生，又名傅山，他的男科方有“蝉蜕一味可治破伤风”，破伤风杆菌与带状疱疹皆属滤过性病*，都是不好处理的病，蝉蜕用*酒煮过可治破伤风。这些方法在临床医案看不到，是我从傅青主之男科方看到的，效果不错。６.心血管瘀阻引发吐血有位林贤圣同学的老泰山，因心脏有两条血管阻塞，医院开刀。仅开第一条，血液就从口腔喷射而出引发吐血。林同学正好在我这边进修，下课带了四逆散加藕节、仙鹤草、远志、蒲*、丹参、田七等活医院让他岳父服下。五天后，年生的老先生出院，再继续调理，三周后竟复原到能在桌上行方城之战。医院观察，发现另一阻塞的血管也通了，至今已三年，老而弥坚，比开刀前还健康。由此可见四逆散连溃疡都可治疗，对很多血管瘀阻或破损都有活血修护功能。有关柴胡系列，我要特别提到柴胡桂枝乾姜汤。某年一位肾病患者到重庆北路找大陆来台从事医疗业务的大夫看诊，原则上大陆或国外医师来台是不能执业的，即使中国医药学院中医研究所所长聘请的陈xx所长有大陆、香港执照，在台湾没有，他就无法在台行医。这位大陆医师开的是柴胡桂枝乾姜汤，我即从书架拿出《伤寒论》，翻到少阳病条文：“伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝乾姜汤主之。”我说他开的方，如果是因肝癌、肝炎引起的腹水，那是高明的方剂。因为本方组成有柴胡半斤、桂枝三两、乾姜二两、栝蒌根四两、*芩三两、牡蛎二两、炙甘草二两共七味，因肝病腹水，脾脏肿大引起腹胀，牡蛎可软坚，对硬化有效。肝胆病变引起的脾脏肿大，栝蒌根即天花粉可以散结，而乾姜是一味很理想的止痛药。但这位患者是肾病症候群，本方几乎找不到任何一味药对患者有助益。据说当时开一个方二千元。有一年大陆名老中医关幼波先生来台做学术交流，由我及林昭庚医师、台大复健系毕业后考取中医特考的田明先生作陪。他在演讲中提到治肝胆病经验，会用橘红、杏仁。巧的是隔天从林口来诊的李先生拿了一个处方让我看，我即问他：“是不是大陆关老先生开的方？”他听了吓了一跳。因为两次的接待交谈演讲中，我已体认关老的思考方向，也了解到清朝魏玉璜先生之一贯煎，是治肝硬化的名方，仅六味药：当归、地*补肝血，川楝子疏肝气，枸杞子补养肝肾，沙参、麦冬养肺阴。为什么用沙参麦冬养肺阴？因为肺属金会克肝木，只要将肺金养好，不用顾及它去克肝木，就可专治肝病。关老用橘红、杏仁，深得一贯煎之精神，正有异曲同工之妙。像柴胡桂枝乾姜汤治肾病症候群，其旨意如何就令人纳闷费解了。有时我也能体会看了很多书，不临床就没经验。但临床太多又会感觉书读太少，所以同道要多看医案、文献。
四逆散腹诊及应用
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。*煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。[临证加减]：此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。
[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。5.胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。6。眩晕：龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。
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