第4章第4节炎症性肠病
●要点
◎针对炎症性肠病的血液净化治疗,有血细胞成分清除疗法。◎血细胞成分清除疗法是安全有效的疗法。
炎症性肠疾病(inflammatoryboweldiseases,IBD)的代表性疾病为溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)以及克罗恩病(Crohndisease,CD)。UC是大肠受累,而CD是从口腔到肛门的消化道的各个部分都可能受影响。对于轻度IBD的治疗,通常是在恶化时使用激素,缓解维持时使用氨基水杨酸。但是,对于中度及重度IBD,特别是有激素依赖性或抵抗性的病例,上述药物治疗并不理想,在过去十几年,人们尝试了各种治疗手段。在这其中白细胞清除疗法作为安全有效的治疗手段得到开展。
●溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)
溃疡性结肠炎是在大肠黏膜层反复发作炎症的疾病。几乎所有的病例,都是直肠先受到影响,然后是大肠。
①目标清除物质及机制
目标清除物质:白细胞(粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等)。
机制:IBD的代表性疾病UC与CD的病理及临床表现是不同的,虽然到目前为止进行了很多研究,但是病因仍不十分明确。不过,两种疾病都与白细胞有很大关系是毫无疑问的,在肠道黏膜处产生炎性细胞因子,引起并维持肠道炎症的过程中,被激活的粒细胞与单核细胞起到了核心作用。血液净化治疗通过清除外周血中的白细胞,改善疾病状况。另外,有报道称,本方法除了清除白细胞以外,还可以增加抗炎症性细胞因子,可以推测是复杂的治疗机制改善了IBD的疾病状况。
②疗效
粒细胞分离(granulocytapheresis,GCAP),针对常规治疗及激素治疗有抵抗性的UC患者进行了多项临床研究,40%~%的患者都显示有效[1]。
白细胞清除疗法(leukocytapheresis,LCAP),在双盲多中心前瞻性研究[2]中,显示80%的有效性,而且还有报告称66.6%~%的活动性UC患者的病态得到改善,显示了其有效性[1]。最近,有报道称,对于中度UC,与每周1次治疗相比,每周2次治疗效果更好[3]。另外,白细胞清除疗法针对儿童UC也是有效的[1]。
●克罗恩病(Crohndisease,CD)
克罗恩病是因免疫异常引起的炎症性疾病,从口腔到肛门的消化道的各个部分都可能受影响,但多数都集中在几个部位,回肠、回肠与盲肠、回肠与大肠等。大约有30%的患者在胃及上消化道产生炎症。
●目标清除物质及机制目标清除物质:白细胞(粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等)。
机制:请参考溃疡性结肠炎部分。
●疗效
GCAP对常规治疗有抵抗性的7例活动性CD患者,其中5例(71%)疾病状况得到改善[4],在另一项对同样的病例,但例数更多的研究中,得到了52%~83%的疗效[1]。
LCAP治疗CD的报道较少,有报道称在18例中有9例(50%)有疗效。③具体实施方法
选择治疗方法:LCAP与GCAP两者最大的区别是可能清除掉的细胞,两者都可以清除粒细胞及单核细胞这样的炎性细胞,而LCAP还可以清除在慢性持续炎症中血迁移的淋巴细胞。另外在两者的治疗中,炎性细胞因子的活动也是不同的,今后有必要结合疾病状况及循证医学选择治疗方法。目前,对于两种治疗方法的使用区分并没有明确的标准。
引血:两种治疗方法都不需要太大血流量,可以从一侧肘部正中的静脉(或者股静脉)引血,另一侧腕部返血(使用18~19G带侧孔的穿刺针)。
抗凝剂:因为可能有消化道出血的问题,通常使用甲磺酸萘莫司他,不过也有报道称,使用低分子肝素时,管路内凝血等不良反应较少的
[6]。
实际治疗频度、次数:医保规定,血细胞清除疗法可以对溃疡性结肠炎的重度、暴发性患者及难治性患者,以改善活动期的疾病状况及诱导缓解为目的进行治疗。1个疗程的治疗最多可治疗10次,暴发性病例最多可治疗11次。实际治疗的频度与次数基本相同。
GCAP对克罗恩病的治疗,于年1月纳入医保。1个疗程每周1次,做5次,共可以做2个疗程。
④治疗
请参照表4-4-1。除了LCAP与GCAP,还有利用比重离心装置清除白细胞的方法。
表4-4-1LCAP与GCAP的治疗
白细胞清除疗法(leukocytapheresis,LCAP)
使用吸附器白细胞除去膜CellsorbaEX(旭化成医疗)
通常使用方法血流量30~50m/min,60分钟
→通过聚酯纤维无纺布对被激活的白细胞有效吸附,使90%~%的单核细胞、粒细胞,30%~60%的淋巴细胞,还有部分血小板被清除
粒细胞分离(granulocytapheresis,GCAP）
使用吸附器免疫吸附柱Adcolumn(JIMRO)
通常使用方法血流量30ml/min,60分钟
→吸附柱内填充直径2~3mm的醋酸纤维素吸附微球,该吸附微球表面可以选择性吸附60%的单核细胞、粒细胞
⑤注意事项
感染的恶化:因白细胞也减少,可能会引起感染恶化。GCAP的禁忌为粒细胞数20×/L以下的患者,LCAP对白细胞数3×/L以下的患者要谨慎使用。
管路内凝血:与其他血液净化治疗相比,血流量较小,所以更应注意是否有凝血。为预防凝血,LCAP的管路是在吸附柱前持续注入含有抗凝剂的生理盐水。不过,与GCAP相比,LCAP凝血事件稍多。
低血压:因体外循环可能引起低血压。低血压的原因多数可能与持续腹泻造成的脱水有关,一般在管路(A侧)输注生理盐水(~m1)。输注生理盐水可以预防因脱水引起的采血不良反应。
出现其他不良反应的可能性:因使用甲磺酸萘莫司他可能会引起过敏反应甚至过敏性休克。对于有迷走神经反射及本来有肠道损害的患者进行治疗时,可能会出现伴随上述低血压的消化器官症状的恶化(特别是排便情况),应特别注意。
便笺
对白细胞清除疗法的展望白细胞清除疗法由日本开发,目前已在很多国家和地区开展治疗。但是,到目前为止,循证医学的证据还并不是很充分,对其适应证也还有很多不明之处。与疾病狀况的分析同样,期待今后更多对这种疗法的临床研究。
参考文献
1.DansesS,etal.Digestion,8,77:96-.
2.SawadaK,etal.AmJGastroenterol,5,:-.
3.SakurabaA.etal.AmJGastroenterol..:-.
4.MatsuyiT,etal.AmJGastroenterol,3,98:-.
5.KosakaTetal.InternMed..38:-.
6.ShizukaS,etal.TherApherDial,6,10:54-58.
(井上刚)
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