消化肝胆星期三
GASTROENTEROLOGYWEDNESDAY
EPISODE
Gut肠道超声检查评价溃疡性结肠炎患者的治疗反应
Gastroenterology粪菌群移植中的菌株移植能诱导克罗恩病持续缓解
NEJM肝移植中低温氧合灌注机的应用
JHepatol同时行脾切除术可以改善成人活体供肝移植的预后
GutCOVID-19大流行对癌症内镜筛查的影响
炎症性肠病的治疗
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）由两大类疾病组成，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）。溃疡性结肠炎特点是局限于结肠黏膜层的炎症复发与缓解交替出现，几乎均会累及直肠，并且通常向近端以连续性蔓延的方式累及结肠的其他部分。克罗恩病的特征是透壁性炎症和跳跃性病灶，导致管腔纤维化和狭窄，常见梗阻、窦道、穿孔。除了肠道症状外，可伴有口腔溃疡、关节炎、葡萄膜炎等。
炎症性肠病的内科治疗药物包括：（1）5-氨基水杨酸类，如柳氮磺胺吡啶、美沙拉秦；（2）糖皮质激素，如泼尼松、布地奈德；（3）免疫调节剂，如硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、甲氨蝶呤；（4）生物制剂，如TNF-α单抗（英夫利西单抗/infliximab、阿达木单抗/adalimumab、塞妥珠单抗/certolizumab），α4整合素单抗（那他珠单抗/natalizumab、维多珠单抗），IL-12/23阻滞剂（优特克单抗/Ustekinumab）。
我们曾在《第33期消化肝胆星期三》和《第93期消化肝胆星期三》节目中聊过炎症性肠病，欢迎点击链接重复收听。
《大型回顾性队列研究：硫嘌呤单药治疗溃疡性结肠炎有效，但对克罗恩病的疗效明显较差》Gut，年4月(1)
硫嘌呤（thiopurine）广泛用于炎症性肠病（IBD）的维持治疗，但支持的证据很少。该研究评估了硫嘌呤在溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）中的长期疗效，包括它们对手术的影响。研究纳入了名患者（溃疡性结肠炎，克罗恩病），这些患者采用硫嘌呤单药治疗，目的是维持药物诱导的缓解。
累计人年的药物暴露后，硫嘌呤单药治疗溃疡性结肠炎的有效率52.7%，克罗恩病34.2%有效（P0.）。这一差异在多变量分析中得到证实：在调整了包括治疗年龄在内的变量后，硫嘌呤单药治疗对克罗恩病的疗效低于溃疡性结肠炎（比值比0.47，P0.）。硫嘌呤不耐受与溃疡性结肠炎手术风险增加相关（风险比2.44，P0.）；对克罗恩病患者手术需求的影响较小（风险比1.23，P=0.）。
结论：硫嘌呤单药治疗溃疡性结肠炎是一种长期有效的治疗方法，但对克罗恩病的治疗效果较差。
《UNIFI3期研究：优特克单抗治疗溃疡性结肠炎的疗效与组织学、内镜联合终点的关系》Gastroenterology，年12月(2)
优特克单抗（Ustekinumab）是IL-12/23阻滞剂，年被批准用于治疗溃疡性结肠炎，研究证实优特克单抗诱导和维持溃疡性结肠炎可改善患者组织学表现，但是对临床结局的影响尚不清楚。UNIFI3期临床研究对例溃疡性结肠炎患者的、结肠活检样本进行了组织学疾病活动度评估。研究评价了在第8和第16周诱导结束时、以及维持期第44周时，组织学改善和临床终点之间的关系。研究中，组织学改善定义为隐窝中性粒细胞浸润5%，无隐窝破坏、腐蚀、溃疡或肉芽组织。同时研究中，组织学内镜下粘膜愈合定义为组织学联合内镜（Mayo内镜评分0或1）改善。
在诱导和维持研究结束时，组织学改善与临床缓解、平均疾病活动评分低和疾病活动改善幅度大显著相关（P0.）。在接受优特克单抗维持治疗的患者中，诱导后的组织学改善和内镜改善，与组织内镜粘膜愈合、临床缓解和第44周无糖皮质激素缓解率提高10%至20%相关（P均0.05）。在第44周，61%内镜粘膜愈合的患者达到临床缓解。
结论：使用优特克单抗治疗溃疡性结肠炎患者，诱导治疗后的达到组织内镜粘膜愈合，与维持治疗结束后疾病活动度低显著相关。
《宏基因组学分析：粪菌群移植中的菌株移植能诱导克罗恩病持续缓解》Gastroenterology，年12月(3)
克罗恩病由遗传易感性、免疫系统和共生肠道菌群之间的功能障碍相互作用所导致。粪便菌群移植（FMT）目前是一种很有前途的治疗方法。作者获取了克罗恩病缓解期的患者粪便、粪便菌群移植前后的粪便样本，进行了种属水平的分析。
研究发现，粪便菌群移植对患者肠道菌群有显著、长期的影响，虽然这主要是由于移植菌群移植后、低丰度定植。粪便菌群移植驱动的变化中，38%是种属替换，这强调了如宏基因组学分析的重要性。在接受粪便菌群移植治疗的克罗恩病患者中，放线菌（Actinobacteria）的定植和变形菌（Proteobacteria）的定植或丢失，与更好的疾病预后相关，但是拟杆菌（Bacteroidetes）的传播则是有害的。
结论：识别个性化粪便菌群移植，能够更有效地维持克罗恩病患者的病情缓解。
《TRUSTUC研究：肠道超声监测溃疡性结肠炎患者的治疗反应》Gut，年9月(4)
该研究前瞻性的评价了经腹部小肠超声（IUS）在溃疡性结肠炎患者疾病监测中的应用。这项前瞻性、观察性研究在42个德国专科中心进行，连续入组直肠乙状结肠炎、左侧结肠炎或复发性结肠炎患者，共例。通过彩色多普勒超声检查评估病变肠区的、疾病活动和血管化情况。
基线时，88.5%的患者降结肠或乙状结肠肠壁厚度增加。研究的前2周，乙状结肠或降结肠肠壁厚度增加的患者比例即出现明显下降（乙状结肠89.3%降至38.6%；降结肠83.0%降至42.9%）；研究进行到第6周和第12周，肠壁厚度增加的患者比例进一步下降（乙状结肠35.4%和32.0%；降结肠43.4%和37.6%；P0.）。治疗12周后，肠壁厚度正常化和临床缓解呈高度相关（P0.）。
结论：这研究结果提出了监测肠壁厚度预测治疗反应的假设，这仍需要在未来的研究中验证。
肝移植
肝移植的指征包括：急性肝衰竭，伴有并发症的肝硬化，某些肝脏肿瘤，有全身表现的、以肝脏为基础的代谢性疾病。禁忌症包括：构成手术禁忌症而且无法纠正的心肺疾病，存在肝外恶性肿瘤而且为达到肿瘤学治愈，转移性肝细胞癌，肝内胆管细胞性肝癌。除了尸体肝脏捐赠，活体肝移植（livingdonortransplantation，LDLT）扩大了器官来源，常开展的手术包括：儿科肝左外叶活体肝移植、成人肝右叶活体肝移植。术后的一线免疫抑制剂包括：钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司），雷帕霉素靶点抑制剂（西罗莫司/sirolimus、依维莫司/everolimus），嘌呤合成抑制剂（霉酚酸/MPA、吗替麦考酚酯/MMF、麦考酚钠/MPS、硫嘌呤），多克隆抗体（抗人T淋巴细胞免疫球蛋白/ATG、抗人淋巴细胞免疫球蛋白/ALG），单克隆抗体（靶向IL-2受体的巴利昔单抗/basiliximab）。
肝移植后，需要长期免疫抑制治疗，存在的主要问题包括：钙调磷酸酶抑制剂诱导的肾脏病；免疫抑制剂被CYP3A4大量代谢，造成药物-药物相互作用的可能性，导致药物*性增加或药物水平降低，例如抗真菌药物、抗HIV药物等。除了免疫抑制剂治疗外，其他需要定期监测的常见问题包括：感染、高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、肾脏病、代谢骨病、恶性肿瘤。
《DHOPE-DCD研究：低温氧合灌注机肝移植》NewEnglandJournalofMedicine，年2月(5)
循环死亡的捐献者肝脏移植，存在非吻合口胆道狭窄的风险。肝脏低温氧合灌注可以减少胆道并发症的发生率。这个多中心、对照试验中，共纳入了例循环死亡后的肝移植病例，移植肝随机分入低温氧合灌注组（机器灌注组）、和常规静态冷藏组（对照组）。
移植术后6个月，非吻合口胆道狭窄发生在机器灌注组为6%、对照组为18%（风险比0.36；P=0.03）；两组的、再灌注后综合征发生率分别为12%和27%（风险比0.43）；两组发生早期异体移植物功能障碍的几率分别为26%和40%（风险比0.61）。与对照组相比，机器灌注后治疗非吻合口胆道狭窄的累计次数减少了近4倍。两组不良事件发生率相似。
结论：低温氧合机灌注可降低供体肝在循环死亡后发生非吻合口胆道狭窄的风险。
《系统回顾和荟萃分析：不能手术切除的围肝门胆管癌肝移植术后生存率》AnnalsofSurgery，年2月(6)
自年梅奥方案发表以来，全球越来越多的病例系列研究报告了不能手术切除的围肝门胆管癌（pCC）给予新辅助化疗-原位肝移植（NCR-OLT）后的结果，该研究的目的是评价该治疗策略的1、3、5年总生存率和复发率。文章包括了20项研究、和名患者的资料，其中大多数研究为非比较性、队列研究。
不进行新辅助化疗的、原位肝移植术后1、3和5年总生存率分别为71.2%、48.0%和31.6%。完成新辅助放化疗后，再进行原位肝移植术的1、3、5年总生存率分别提高到82.8%、65.5%和65.1%。新辅助放化疗组术后3年合并复发率为24.1%，不进行新辅助放化疗组则复发率可高达51.7%。
结论：在不能手术切除的围肝门胆管癌中，新辅助化疗-原位肝移植可提供长期生存。但是考虑将移植适应症扩展到不能手术切除的围肝门胆管癌时，高复发率仍是一个值得