陈焰
很害怕硫唑嘌呤的副作用？
浙二IBD诊治中心陈焰
今天有位焦急的母亲通过好大夫网站咨询患克罗恩病的孩子疾病复发的问题,我虽然答复了,但是心里总是有点堵。
为什么呢?
因为这位母亲说,孩子诊断为克罗恩病,医院住过院,激素和硫唑嘌呤治疗后病情稳定。但是,孩子出院后在网上看了一些内容后,认为硫唑嘌呤*性大,因此自己擅自停用了数年（这种情况真的很常见，伤心），这直接导致这次疾病的再次发作，而且病情已经非常严重，手术不可避免。
在这里真的需要为硫唑嘌呤说几句话，为硫唑嘌呤辩解几句。因为,太多患者误解了它。
1首先,硫唑嘌呤属于免疫抑制剂,是治疗中重度克罗恩病和溃疡性结肠炎最重要的药物之一。在维持用药(也就是疾病控制后预防复发的药物)当中,各种免疫抑制剂是最关键药物，而硫唑嘌呤是其中名列第一的最常用药物。对于终身性的慢性疾病,如何维持用药、预防复发是最大的学问。在多次给医生讲课的时候反复强调这点:君子不治已病治未病。其实意思就是说,如何预防疾病复发才是一个IBD专科医师最大的学问。而预防复发的最重要药物就是这一类药物——硫唑嘌呤等免疫抑制剂！
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其次,硫唑嘌呤的副作用的确不少,最常见的是白细胞减少,肝功能损伤。其他还有皮疹、流感样症状、急性胰腺炎甚至淋巴瘤等。但是,绝大部分副作用是可以控制的,只要是在有经验的专科医生那里好好随访,基本上不会有什么大问题（最为重要的是用药期间密切监测白细胞和肝功能，一旦发现白细胞明显减少要特别重视，及时就医）。如果及时发现副作用,停药后基本上都可以好转，没有必要对硫唑嘌呤存有过度恐惧之心。何况，大约70%的患者在使用硫唑嘌呤期间并没有出现任何副作用呢！
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还有,硫唑嘌呤的副作用往往出现在服用前2月,而药物起效又基本上需要2~3月以上。这个矛盾点也正是许多患者不愿意用药之处。因此,很多患者在服药初期,都只感受到药物的一些副作用,根本体会不到它的任何好处。对于这点,希望大家可以坚持一下,因为克罗恩病是终身性的慢性疾病,如果没有好的药物维持,长期用激素一类的药物会产生严重副作用（避免长期使用激素是IBD照护的质量控制中最重要的一点）。只要可以耐受,坚持下去,就可以慢慢看到硫唑嘌呤这一类维持药物的有效性了。许多老患者对此非常有体会,希望新患者有机会的话，可以多和老患者沟通沟通。不少门诊患者多次和我提到坚持服用硫唑嘌呤后症状明显好转,复发也明显减少。硫唑嘌呤可以减少克罗恩病的复发是有大量文献证明的。
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还有几点小内容希望大家也注意，一个是使用药物期间不要暴晒太阳（减少皮肤癌发病），第二个是女性患者每年做妇科筛查（排除宫颈癌），对长期使用的患者，这两点是需要注意的。另外，如果EB病*抗体阴性的患者尽量不用硫唑嘌呤，有癌症的患者也不能使用。
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最后,还想说明一点,克罗恩病的患者自我感觉好还不够,因为很多时候疾病是悄悄进展的。如果按照考试成绩分满分的意思来比喻,自我感觉好只有60分,我们希望患者可以到达90分(具体见下图，该图为陈医生制作，医院的IBD专科门诊起到很大的作用，欢迎分享),也就是内镜下黏膜已经愈合。因为大量文献和临床经验都显示,只有黏膜愈合(也就是内镜下原来的溃疡等都愈合),才可以有效地减少手术次数,改善预后,提高生活质量。而硫唑嘌呤等药物正是可以提高黏膜愈合概率的药物。无论是医生还是患者，大家千万不要觉得60分（没有临床表现）就满意了，如果因为症状好转就擅自停药（就像前面那位孩子一样），很可能疾病会很快复发，甚至有时候导致严重后果。
克罗恩病患者的治疗目标示意图（陈医生制作）
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当然,硫唑嘌呤并非是预防复发的唯一药物,少部分患者无法耐受,可以改用其他的药物（比如甲氨蝶蛉，沙利度胺等）来维持。目前国际上各种生物制剂很多也有很好的维持疗效，而且副作用相对小。只是在我们国家，一来生物制剂种类还是明显少于发达国家，二来价格也贵，许多患者经济上无法承受。所以，目前在我国，以硫唑嘌呤为代表的免疫抑制剂的地位还是极其重要的，至于具体如何规范使用，使用剂量疗程等问题都是我们专科医师需要根据患者的实际病情和体质进行个体化治疗的（前面钟教授的讲课已经提到这个问题（四）随性的钟捷大师讲了一堂很靠谱的课）。
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总之，目前在国内，治疗克罗恩病的漫长征途中,硫唑嘌呤这一类的药物常常是最重要的武器!请大家切勿随意停药!请和自己的专科医生好好沟通噢！
以上两个幻灯截图来自钟捷教授授课，图像虽歪，内容很正哈！
CCCF医师简介
陈焰
浙江大医院消化内科主任医师，博士，IBD诊治中心主任；
中华医学会浙江省医学分会炎症性肠病组副组长；
中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员；
中国医师协会肛肠医师分会炎症性肠病专业委员会委员；
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会炎症性肠病学组委员；
中国炎症性肠病青年学组俱乐部核心成员；
炎症性肠病健康教育